Farmakogenomik dari Makassar…

30 03 2010

Dear kawan,

seusai presentasi

Dua minggu sudah blog ala kadarnya ini kosong tanpa tulisan baru. Maap deh….. banyak yang harus dikerjakan dalam dua minggu belakangan. Yaa…. dalam dua minggu ke belakang aku sedang jadi “wanita panggilan” nie……. dipanggil (diundang) untuk mengisi seminar dan pelatihan.  Untuk itu mesti menyiapkan dua materi yang jauh berbeda, yaitu materi Pelatihan untuk SDM Rumah Sakit Akademik UGM dan materi untuk seminar di Makassar, di samping tugas rutin lainnya.

Yah, …… begitulah, … ceritanya untuk yang kedua kalinya aku mendapat kehormatan untuk mengisi sebuah seminar di Makassar. Terimakasih, teman-teman Makasar !!  Jadi agak ge-er deh….karena katanya banyak fans di sana hehehe… (bercanda)! Tulisan kali ini sekedar catatan perjalanan ke Makassar… dan beberapa hal lain yang melintas di kepala.

Makassar, I’m coming again!

Kali ini Merpati tak ingkar janji.. Pukul 06.00 WIB pesawat Merpati yang membawa kami (aku dan suami) lepas landas menuju Makassar nun jauh di sana. Cuaca cerah. Perjalanan lancar tak kurang suatu apa. Setelah terbang selama 1 jam 50 menit, pesawatpun mendarat mulus di Makassar. Singkat cerita, setelah check in di hotel yang berlokasi di tepi pantai Losari, kami dibawa ke Unhas untuk makan siang bersama tamu-tamu lainnya yang kebetulan menghadiri Pengukuhan Guru Besar beberapa dosen Fakultas Farmasi Unhas.  Siangnya aku dijadwalkan memberikan kuliah umum tentang Farmasi Klinik di hadapan mahasiswa tingkat apoteker Fak Farmasi Universitas Hasanuddin.

Tidak terasa, dua jam aku memberi kuliah tentang pelayanan Farmasi Klinik di hadapan para mahasiswa. Suasana sedikit panas tak terasa karena banyak respon dan pertanyaan yang muncul sehingga diskusi berjalan menarik. Ada yang berkomentar bahwa Farmasi Klinik baru bisa berjalan jika pihak Manajemen RS memberi  kesempatan.  Ya, memang betul…… Tapi menurut aku pendekatannya harus dua arah….. “top down” dan “bottom up”. Artinya pihak farmasis harus bergerak, dan manajemen akan memberikan kesempatan. Memang untuk mencapai kondisi ideal yang diharapkan memerlukan effort yang luar biasa. Apoteker atau farmasis sebagai tenaga kesehatan yang “baru” akan berkiprah pada pelayanan berorientasi pasien perlu menunjukkan dulu performanya agar pimpinan RS bisa melihat signifikansi dari kontribusinya terhadap pelayanan kesehatan. Jika kita berharap-harap mendapat posisi (apalagi imbalan jasa pelayanan), sementara kita belum memberikan makna apa-apa buat kepentingan pasien,….. non sense saja untuk berharap mendapatkan penghargaan yang sepadan. Meminjam kata-kata pada sebuah iklan, “ Kesan pertama begitu menggoda….. selanjutnya terserah Anda”…… Maka apoteker atau farmasis harus bisa memberikan kesan yang menggoda para pimpinan RS atau phak-pihak berwenang bahwa mereka layak mendapat kesempatan untuk berperan lebih banyak dalam pelayanan kesehatan, utamanya dalam penatalaksanaan terapi pasien.

Trans Studio dan baronang

Selepas memberi kuliah umum, sejawat dari Makassar yang alumnus Magister Farmasi Klinik, Bu Tati, menjamu kami berjalan-jalan ke Trans Studio. Katanya kalau ke Makassar belum mengunjungi tempat ini belum lengkap! Trans Studio adalah semacam tempat hiburan, utamanya untuk anak-anak, dalam sebuah bangunan namun dibuat seolah-olah ada di alam bebas. Wah, sayangnya tidak bersama anak-anak…. jadi rasanya kurang seru saja. Tapi paling tidak kami sudah pernah cuci mata kesana, mudah-mudahan lain kali ada kesempatan bersama keluarga berkunjung lagi.

Malamnya kami dijamu dengan aneka makanan khas Makassar yang berupa aneka ikan, termasuk ikan baronang yang besaaar. Hmm…nyam-nyam deh. Diawali dengan otak-otak sebagai makanan pembuka, muncul aneka sea food, termasuk udang dan cumi. Ada pula sup Tom Yam segar. Malamnya kami tidur pulas kekenyangan…

Pendekatan genomik untuk diagnosis dan terapi

Sampailah ke hari H seminar, di mana aku diminta menjadi salah satu pembicara. Tema besarnya kali ini adalah “Pendekatan genomik dalam diagnosis dan terapi klinik”. Kurasa temanya cukup visioner, karena  memang itulah yang bakal dihadapi di masa depan di dunia kesehatan. Walaupun kelihatannya masih jauh dari aplikasi, tetapi wawasan dan pengetahuan menuju era individualisasi terapi harus disiapkan. Ada 4 pembicara, yang berbicara tentang terapi gen, farmakogenomik, dan pendekatan genomik pada penyakit. Aku sendiri berbicara tentang Pendekatan genomik pada penyakit Diabetes mellitus (DM).

Seperti apa pendekatan genomik pada DM?

Diketahui bahwa penyakit DM dapat digolongkan menjadi DM Tipe 1 dan Tipe 2. DM tipe satu adalah DM yang tergantung insulin di mana sel beta pankreas sama sekali tidak menghasilkan insulin, sehingga pasien tergantung pada pasokan insulin dari luar. Sedangkan DM tipe 2 adalah DM di mana pasien masih bisa memproduksi insulin tetapi sedikit/kurang, atau kalaupun bisa, terjadi resistensi pada reseptor insulin sehingga fungsi insulin berkurang. Pada DM tipe 2 ini masih dapat diatasi dengan pemberian obat-obat antidiabetes yang memicu produksi insulin atau meningkatkan sensitivitas reseptor insulin.

DM tipe 1 terutama disebabkan karena gangguan autoimunitas, di mana tubuh berespon berlebihan terhadap antigen yang berasal dari tubuh sendiri. Secara genetik, ada gen-gen tertentu yang merupakan gen penentu kejadian DM Tipe 1, yaitu gen yang menyandi  major histocompatibility complex (MHC) Class II, suatu protein permukaan sel yang akan mempresentasikan antigen terhadap sel limfosit T. Adanya defect atau kecacatan pada gen yang menjadi MHC Class II sehingga menyebabkan kekurangan asam amino aspartat pada posisi 57 ternyata menyebabkan menyimpangnya fungsi MHC Class II sehingga menyebabkan kerentanan terhadap kejadian DM Tipe 1. Hal ini bisa dikoreksi dengan mengganti gen yang cacat tadi dengan terapi gen. Terapi gen untuk DM tipe 1 hingga saat ini baru ditingkat penelitian menggunakan hewan uji, belum sampai ke manusia.

Sempat pula disoroti bahwa bagaimanapun perlu ada rambu-rambu terkait dengan terapi gen, meliputi rambu-rambu etika, moral dan agama. Jangan sampai suatu masa orang dengan mudah mengubah warna kulit, tinggi badan, bentuk mata, dll, dengan mengganti gen-gen tertentu dengan gen yang diinginkan. Tentu akan menyalahi kodrat penciptaan dari Sang Pencipta, yang mungkin akan berdampak pada dekadensi nilai etika dan agama.

Nah, untuk DM tipe 2, berbeda lagi gen-gen yang berperan dalam kejadian penyakitnya. Namanya macem-macem deh….. salah satunya adalah KCNJ11 dan ABCC8, yang menyandi reseptor sulfonil urea yang berupa kanal ion K. Sulfonil urea adalah golongan antidiabetes, contohnya obat glibenklamid, glipizid, gliklazid, dll. Orang yang mengalami polimorfisme genetik pada gen tersebut ternyata menyebabkan kanal K cenderung akan membuka terus, yang menyebabkan pelepasan insulin terhambat. Nah, pada pasien yang demikian itu, penggunaan obat golongan sulfonil urea tidak memberikan efek yang diharapkan. Itu adalah salah satu contoh kejadian farmakogenomik, di mana respon seseorang terhadap obat bisa bervariasi karena adanya pengaruh perbedaan genetik.

Obat-obat diabetes lain ternyata juga demikian, di mana adanya polimorfisme genetik pada gen-gen yang menyandi protein2 yang terlibat dalam aksi obat tersebut, dapat menyebabkan perbedaan respon secara individual.

Jadi, di masa depan di mana eranya adalah individualisasi terapi, pemberian obat mesti disesuaikan dengan keadaan pasien, termasuk pola genetiknya. Seorang dengan polimorfisme genetik pada gen KCNJ11 dan ABCC8 seperti yang dipaparkan di atas, tentu tidak tepat mendapatkan terapi obat golongan sulfonil urea karena efeknya tidak bisa diharapkan, dan dapat dipilihkan obat yang lain.

Balik Yogya

Alhamdulillah, tugas di Makassar sudah dikerjakan sebisanya. Mudah-mudahan bermanfaat. Dan lagi-lagi, Merpati tidak ingkar janji. Kami take off dari Bandara Hasanuddin Makassar pada pukul 18.30an dan tiba kembali dengan selamat di Yogya. Tugas lain-lain sudah menanti, termasuk menulis calon buku berikutnya dan tugas rutin lainnya.





Berteman dengan Diabetes……

9 01 2009

type-i-diabetesDear temans,

Tulisan ini pesanan khusus dari teman penaku masa kecil … (halo, Pandu!.. apakabar?”), ia minta supaya aku mengulas tentang diabetes. Tulisan ini aku dedikasikan pada para penderita DM dan mereka yang bertubuh besoaar…

 

Hm.. diabetes melitus (DM) atau penyakit kencing manis bukan penyakit asing bagi keluarga kami. Almarhum ayah kami dan pakdhe (kakak ayah) mengidap DM, bahkan ibupun demikian. Dan tanda-tanda penyakit ini tidak begitu khas, bahkan sering tidak nampak, antara lain sering pipis-pipis, mudah haus, mudah lapar, ngantukan, cepat lelah, yang mungkin bisa dijumpai pada penyakit lain. Sehingga ketika suatu saat aku merasa .. kok jadi sering pipis ya, ngantukan, cepat lelah aku jadi kuatir juga, dan dengan keinginan sendiri pergi ke lab untuk cek kadar gula darah. Maklumlah, unsur genetik termasuk salah satu faktor risiko utama DM. Artinya, dengan 2 orang tua yang mengidap DM, maka risikoku mengidap DM juga meningkat ketimbang mereka yang tidak punya riwayat genetik DM pada orangtuanya. Ditambah lagi usia sudah berkepala empat dengan tubuh tidak bisa dikatakan langsing (kecuali dilihat dari bulan hehe…). Namun alhamdulillah,…. situasi masih aman terkendali, alias kadar gula darahku masih dalam level normal. Pada cek terakhir, kadar gula darah puasa masih sekitar 90 mg/dl (normalnya 70 – 110 mg/dl). Jadi mungkin gejala-gejala tadi hanya perasaan subyektifku saja… mungkin karena kurang tidur, banyak minum, dll. Dan itupun hilang sendiri.

 

Apa itu DM alias kencing manis?

DM adalah suatu gangguan metabolik dalam tubuh, yang disebabkan karena kurangnya hormon insulin atau resistensi reseptor insulin, atau keduanya, sehingga kadar gula darah meningkat di atas normalnya. Insulin sendiri adalah suatu senyawa endogen yang memiliki berbagai fungsi, salah satunya adalah membantu transport glukosa dari dalam darah masuk ke dalam sel-sel tubuh yang membutuhkan. Dengan kurangnya jumlah insulin tubuh, atau kurangnya aktivitas reseptor insulin, maka glukosa yang berasal dari makanan yang kita makan akan tetap tinggal dalam darah. Darah jadi terasa manis, bahkan glukosa itu pun terbawa sampai ke urin, jadilah pipis kita manis. Makanya dikasih nama “kencing manis”.

Penyakit ini umumnya dgolongkan menjadi 2 tipe besar, yaitu DM tipe 1 dan DM tipe 2. DM tipe 1 adalah yang disebabkan karena kerusakan pankreas sehingga tidak bisa menghasilkan insulin sama sekali. DM tipe ini disebut juga DM tergantung insulin, karena pengobatan utamanya adalah insulin itu sendiri yang diberikan dari luar tubuh. Sedangkan DM tipe 2 adalah yang disebabkan karena “malasnya” pankreas menghasilkan insulin sehingga jumlah insulin kurang, atau kalaupun pankreasnya masih memproduksi insulin secara normal, insulinnya tidak banyak berguna karena reseptornya “ngadat” bekerja alias resisten. Untuk itu pengobatannya adalah obat-obat yang bisa memicu produksi insulin atau mengaktifkan reseptor insulin (istilahnya meningkatkan sensitivitas reseptor insulin). DM tipe 1 umumnya terjadi karena gangguan sistem imun dan diidap sejak masa kanak-kanak. Tentunya mereka akan tergantung insulin dari luar selama hidupnya, karena tubuhnya tidak menghasilkan insulin sama sekali. Untungnya jumlah DM tipe ini tidak banyak, mungkin berkisar 5-10% dari jumlah kasus DM secara total. Sedangkan DM tipe 2 lebih banyak jumlahnya, dan umumnya diidap ketika dewasa atau menjelang tua, dan terkait dengan faktor risiko lain yaitu obesitas, pola makan dan gaya hidup kurang sehat (banyak makan, kurang olahraga), dan stress (tekanan hidup). DM tipe 2 ini relatif masih bisa dikontrol dengan menggunakan obat dan mengubah gaya hidup (diet, olah raga, dll).

Ada lagi jenis DM yang khusus dijumpai pada wanita hamil, walaupun tidak semua wanita hamil akan mengalami hal ini, yang disebut DM gestasional. Umumnya seusai melahirkan, DM ini akan sembuh sendiri. Tapi perlu diwaspadai, karena kejadian DM saat hamil tentu mengandung risiko juga terhadap bayinya, sehingga perlu penanganan tersendiri yang aman bagi ibu maupun janinnya.

 

Mengapa obesitas bisa meningkatkan risiko DM ?

Peningkatan berat badan dapat menyebabkan resistensi insulin, dan seorang gendut yang non-DM memiliki derajat resistensi yang sama dengan pasien DM tipe 2 yang kurus. Sebuah penelitian menunjukkan bahwa pada seorang non-DM, terjadi juga penurunan sensitivitas reseptor insulin ketika Indeks Massa Tubuh (IMT)nya meningkat dari 18 kg/m2 menjadi 38 kg/m2. Peningkatan resistensi insulin ini nampaknya berkaitan erat dengan jumlah jaringan lemak dalam rongga tubuh yang disebut jaringan adiposa visceral (Visceral adipose tissue = VAT).

Jaringan adiposa visceral adalah sel-sel lemak yang berlokasi di dalam rongga perut. Sel-sel ini mewakili 20% lemak pada pria, dan 6% pada wanita. Jaringan lemak ini memiliki kecepatan lebih tinggi dalam proses peruraian lemak (lipolisis) ketimbang lemak yang ada di daerah subkutan (bawah kulit), menghasilkan peningkatan jumlah asam lemak bebas. Asam lemak bebas ini akan masuk ke sirkulasi darah dan menembus ke hati di mana mereka akan menstimulasi produksi VLDL (very low density lipoprotein), suatu kolesterol “jahat”, dan akan menyebabkan penurunan sensitivitas reseptor insulin pada jaringan perifer.

Jaringan adiposa visceral ini juga memproduksi suatu senyawa yang disebut sitokin (yaitu TNF-a) yang menyebabkan resistensi insulin.

Jadi…….. yang merasa gempal dan besar nih, perlu berupaya untuk bisa menurunkan BB, untuk menurunkan risiko terjadinya DM.

 

Bagaimana pengatasannya?

Apakah DM bisa sembuh ? Hm….. mungkin agak sulit (kecuali Allah berkehendak lain). Tapi yang bisa dilakukan adalah mengontrol agar kadar gula darah ada dalam level normal. Pengontrolan bisa dilakukan secara non-obat atau menggunakan obat. Pengontrolan kadar gula non-obat terutama ditujukan untuk DM tipe 2, sedangkan untuk DM Tipe 1 nampaknya agak sulit, karena penyebabnya bukan karena masalah pola makan dan gaya hidup. Untuk DM Tipe 1, mau nggak mau harus pakai insulin. Sedangkan untuk DM tipe 2, pilihannya bisa menggunakan insulin atau obat-obat antidiabetes oral (yang diminum).

Tujuan pengobatan adalah untuk mengurangi komplikasi mikrovaskuler dan makrovaskuler dan meningkatkan kualitas hidup, serta mengurangi angka kematian. Hal ini penting karena kadar glukosa yang tidak terkontrol akan meningkatkan risiko komplikasi mikro maupun makrovaskuler. Mikrovaskuler artinya pembuluh darah kecil. Kebayang kan…. jika kadar glukosa darah tinggi, tentu darah menjadi makin kental. Dan itu akan membuat aliran jadi lambat, bahkan mungkin akan tersumbat. Sumbatan inilah yang akan menyebabkan kematian sel-sel yang tidak memperoleh pasokan O2 dan makanan dari pembuluh darah, sehingga menyebabkan berbagai gangguan, antara lain retinopati (gangguan pada retina mata yang berangsur menyebabkan kebutaan), nefropati (gangguan ginjal), dan neuropati (gangguan persarafan). Sedangkan makrovaskuler artinya pembuluh darah besar, komplikasi DM pada makrovaskuler ini bisa berupa stroke, hipertensi, dan penyakit kardiovaskuler lainnya. Ih… sereem kan?

Nah, karena itu sangat penting untuk menjaga agar kadar gula darah selalu dalam level normal. Untuk DM tipe 2, kontrol gula darah dapat dilakukan dengan perbaikan pola makan dan OR, serta penggunaan obat. Sampai saat ini, terdapat 6 kelompok obat diabetes oral, yaitu : α-glucosidase inhibitors, biguanides, meglitinides, peroxisome proliferator-activated receptor γagonists (disebut juga golongan thiazolidinediones atau glitazones, DPP-IV inhibitors, dan sulfonilurea. Ada obat yang beraksi meningkatkan sekresi insulin seperti golongan meglitinides dan sulfonylurea (contohnya : glipizid, gliklazid, glibenklamid). Ada yang meningkatkan sensitivitas insulin seperti biguanide (contoh: metformin) dan glitazon (troglitazon, pioglitazon), dan ada pula yang memiliki mekanisme lainnya (contoh: acarbose). Obat-obat ini dapat diperoleh dengan resep dokter. Tergantung berat-ringannya DM, kadang obat ini dipakai secara tunggal, atau bisa juga kombinasi.

Selain obat DM oral, ada juga insulin, yang biasanya diberikan dalam bentuk injeksi. Insulin tersedia dalam berbagai preparat, ada yang beraksi cepat, sedang dan lambat. Jika Anda mendapatkan injeksi insulin, pastikan Anda bisa menggunakannya dan tau tempat-tempat mana saja dari tubuh yang bisa menjadi lokasi suntikan insulin. Hal ini bisa ditanyakan kepada Apoteker. Sekarang ada juga lho.. insulin dalam bentuk inhalasi (dihirup melalui hidung). Tapi mungkin belum banyak tersedia di Indonesia.

 

Berteman dengan diabetes

Kalau sudah terlanjur kena DM gimana ya? Yah…. pertama jangan sedih, tentu perlu diterima dengan lapang dada hehe.. Sangat penting untuk mendisiplinkan diri dalam pengaturan makan, olah raga dan minum obat secara teratur. Memang bukan ringan….. sebuah thesis mahasiswa yang belum lama ini aku menjadi pengujinya menemukan bahwa peningkatan pengetahuan tentang DM dan penatalaksanaannya ternyata tidak selalu berkorelasi langsung dengan kontrol kadar gula darah yang baik. Bisa diartikan bahwa… walaupun kita tau bahwa kita nggak boleh makan ini itu, tapi kadang-kadang kita tidak disiplin terhadap diri sendiri…. “alaaah… Cuma sedikit kok!, Cuma sekali ini aja kok…” yang ternyata terjadi berkali-kali… sehingga tau-tau kadar gula darah meningkat….

Jadi sekali lagi kuncinya adalah disiplin dan patuh pada pengobatan. Alhamdulillah, kadar glukosa ibuku lumayan terjaga, karena beliau rajin jalan kaki sebagai olahraganya dan patuh minum obat secara teratur. Setiap pagi, sedikitnya beliau jalan kaki keliling dusun selama satu jam. Makannya pun dijaga, padahal dulu beliau suka makanan yang manis-manis.

 

Dan sekali lagi.. disiplin. Jangan sampai jalan kaki satu jam, mampir pasar, pulang-pulang makan gudeg yang manis, atau lopis ketan dengan saus gula-jawanya yang kental hehe…..

 

Oke, semoga bermanfaat….