Pengobatan untuk reumatik dan encok

3 11 2008

Rheumatik adalah penyakit yang termasuk golongan penyakit tulang dan sendi yang berciri rasa nyeri, bengkak, kekakuan, dan terganggunya fungsi alat-alat penggerak tubuh, yaitu sendi dan tulang. Selain rheumatik, ada juga penyakit tulang dan sendi lain yang hampir mirip gejalanya dan sering kali saling tertukar pengertiannya. Untuk itu, di awal makalah ini, akan diperjelas kembali perbedaan beberapa gangguan tulang dan sendi tersebut. Hal ini penting karena perbedaan tersebut akan mempengaruhi penatalaksanaannya.

            Penyakit sendi dikenal dengan istilah arthritis, dari kata “arth” = sendi, dan “itis”= radang/inflamasi. Arthritis Society (2002) mengelompokkan penyakit radang sendi ini ke dalam berbagai jenis penyakit berdasarkan penyebab dan patogenesisnya, namun yang paling sering dijumpai di masyarakat dan akan diliput dalam makalah ini adalah rheumatoid arthritis, osteoarthritis, dan gout.

Diantara tulang dengan tulang, terdapat ruang sendi yang memungkinkan tulang untuk bergerak. Daerah sendi antara dua tulang dilindungi oleh semacam kapsula yang fleksibel, yang cukup kuat untuk melindungi tulang dari kemungkinan dislokasi (bergeser). Di bagian dalam kapsula ini, yang disebut sinovium, diproduksi suatu cairan sinovial yang akan melubrikasi sendi. Pada kebanyakan bentuk radang sendi, sinovium ini mengalami inflamasi dan menebal, memproduksi ekstra cairan yang mengandung banyak sel-sel inflamasi. Sel-sel inflamasi ini kemudian dapat merusak tulang rawan dan tulang yang ada di sekitarnya.

Penyakit radang sendi sangat bermacam-macam, tetapi yang banyak dijumpai pada masyarakat adalah rheumatoid arthritis, osteoarthritis, dan gout.

Rheumatoid arthritis atau kita kenal sebagai penyakit rematik adalah gangguan sendi yang dicirikan adanya inflamasi dan merupakan penyakit auto imunitas. Sistem imun di dalam tubuhnya gagal membedakan jaringan sendiri dengan benda asing, sehingga sistem imunnya akan menyerang jaringan tubuh sendiri, khususnya jaringan sinovial dan jaringan ikat. Penyakit ini bersifat menahun dan sistemik, dan seringkali progresif. Sebagian besar pasien dengan rematik artritis ini tubuhnya membentuk antibodi yang disebut rheumatoid factor (faktor rematoid). Faktor ini menentukan agresivitas/keganasan dari penyakit.

Osteoarthritis adalah gangguan sendi juga, tetapi bukan gangguan imun. Penyebabnya bisa bermacam-macam, seringkali bersifat idiopatik, dengan ciri terjadinya degenerasi tulang rawan. Pada penyakit ini terjadi ketidak-seimbangan antara pembentukan dan perusakan/degradasi tulang rawan. Penyakit ini tidak bersifat sistemik seperti rematik artritis, umumnya terjadi pada usia di atas 45 tahun. Sifat inflamasinya umumnya lebih ringan dan lebih terlokalisir dibandingkan rematik artritis. Sendi yang terpengaruhi umumnya yang sering harus mengampu beban berat.

Gout atau encok adalah gangguan sendi yang disebabkan oleh gangguan pada metabolisme purin sehingga berakibat terganggunya keseimbangan antara sintesis zat asam urat dengan ekskresinya melalui ginjal. Pada pasien gout seringkali dijumpai bahwa kadar asam urat dalam darahnya terlampau tinggi (hiperurikemia). Gangguan yang dapat terjadi dengan kadar asam urat yang tinggi antara lain adalah nyeri sendi (artritis), batu ginjal akibat terbentuknya batu asam urat (nefrolitiasis), dan gangguan ginjal (nefropati).

Tatalaksana terapi

            Karena berbeda secara patofisiologinya, maka terapi terhadap ketiga gangguan sendi ini juga berbeda. Untuk itu akan dipaparkan tatalaksana untuk masing-masing penyakit sendi.

 1. Terapi untuk artritis rematik (AR)

Tujuan terapi rematik utamanya adalah untuk meningkatkan atau memelihara status fungsionalnya sehingga meningkat kualitas hidup pasien. Pengatasan rematik harus merupakan pendekatan multifaset yang melibatkan terapi farmakologi dan nonfarmakologi. Terapi nonfarmakologi antara lain meliputi: istirahat, fisioterapi, penggunaan alat bantu, penurunan berat badan, atau pembedahan. Sedangkan terapi farmakologi adalah terapi menggunakan obat-obatan.

Obat-obat untuk rematik dikenal dengan istilah DMARD (disease-modifying antirheumatic drug). Obat-obat yang biasa digunakan dalam penanganan rematik adalah:

1.      NSAIDs (Non-steroid antiinflammatory drugs)

2.      Metotreksat

3.      Leflunomid

4.      Hidroksiklorokuin

5.      Sulfazalazin

6.      Kortikosteroid

7.      Agen biologis : Etanercept, Infliximab, Adalimumab, Anakinra

8.      Lain-lain : Garam emas, azathioprine, d-penisilamin, siklosporin, siklofosfamid, dan minoksilin

Pada bagian ini akan dipaparkan keterangan singkat tentang masing-masing obat.

1. NSAIDs

Obat-obat NSAID umumnya dipakai sebagai terapi komplementer, jarang digunakan secara tunggal/monoterapi pada AR. Obat ini bekerja menghambat sintesis prostaglandin yang merupakan mediator inflamasi dengan menekan kerja enzim siklooksigenase. Penghambatan ini tidak selektif sehingga obat-obat ini menyebabkan efek samping gastrointestinal. Golongan penghambat selektif siklooksigenase-2 (COX-2) memiliki efikasi yang sebanding dengan NSAIDs tetapi efek samping gastrointerstinalnya lebih ringan.

2. Methotrexate (MTX)

Saat ini MTX dianggap sebagai obat DMARD pilihan oleh banyak rematologis untuk mengatasi AR. MTX bekerja dengan menghambat produksi sitokin (cytokines), menghambat biosintesis purin, dan mungkin menstimulasi pelepasan adenosin, yang semuanya dapat mengarah pada kerja antiinflamasi. Obat ini memiliki onset yang agak cepat, hasil dapat dilihat kurang lebih 2-3 minggu setelah dimulainya terapi. Obat bisa diberikan secara i.m., s.c., atau p.o.

Efek samping atau gejala toksisitas MTX adalah gangguan gastrointestinal, hematologi, pulmonar, dan hepatik. Test terhadap fungsi liver perlu dilakukan untuk memantau penggunaan obat ini. MTX dikontraindikasikan untuk kehamilan dan menyusui, gangguan liver kronis, defisiensi imun, leukopenia, trombositopenia, gangguan darah, serta pasien yang kreatin klirens-nya kurang dari 40 mL/min. Karena MTX adalah antagonis asam folat, maka ia juga dapat menyebabkan defisiensi asam folat. Untuk itu suplementasi asam folat diperlukan untuk mengurangi efek samping ini (Schuna, 2005).

3. Leflunomid

Leflunomid memiliki efikasi yang mirip dengan MTX dalam mengatasi AR. Ia bekerja dengan menghambat sintesis pirimidin, sehingga dapat menurunkan proliferasi limfosit dan menghambat inflamasi. Obat ini diberikan dengan loading dose 100 mg sehari untuk 3 hari, dan dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan 20 mg sehari. Seperti MTX, obat ini cukup toksis terhadap hati, sehingga dikontraindikasikan bagi pasien yang punya riwayat gangguan liver. Selain itu obat ini juga teratogenik, sehingga tidak boleh digunakan pada wanita hamil atau yang merencanakan hamil. Bedanya, leflunomid jarang menyebabkan gangguan darah, sehingga memungkinakan untuk dipakai pada pasien dengan gangguan darah.

4. Hidroksklorokuin

            Obat ini dikenal sebagai antimalaria, tetapi juga dapat menekan sistem imun, sehingga seringkali digunakan pada penyakit gangguan imun. Kelebihan obat ini adalah ia tidak toksis terhadap hepar atau renal. Toksisitasnya bersifat jangka pendek, meliputi: gangguan gastrointestinal seperti mual, muntah atau diare.

5. Sulfasalazin

Sulfasalazin adalah suatu prodrug yang akan diuraikan oleh bakteria di usus menjadi sulfapiridin dan asam 5-aminosalisilat. Sulfapiridin inilah yang diduga bertanggung-jawab terhadap aktivitas antirematiknya. Penggunaan sulfasalazin agak terbatas karena menyebabkan beberapa efek samping antara lain efek gastrointestinal (mual, muntah, diare dan anoreksia), alergi, leukopenia, alopesia, dan peningkatan enzim hepatik. Obat ini berinteraksi dengan antibiotik yang membunuh bakteri kolon, dapat mengikat suplemen besi, dan meningkatkan efek warfarin.

6.  Kortikosteroid

Kortikosteroid digunakan pada AR karena efek antiinflamasi dan imunosupresifnya. Obat ini bisa menghambat sintesis prostagandin dan leukotrien, menghambat reaksi radikal superoksida netrofil dan monosit,  mencegah migrasi sel monosit, limfosit, dan monosit, sehingga dapat mencegah respon imun.

7. Agen biologis

Golongan obat ini termasuk obat baru hasil rekayasa genetik, seperti : etenercept, infliximab, adalimumab, dan anakinra. Obat ini mungkin efektif, jika obat lain tidak berhasil. Harganya masih mahal, dan belum ada di Indonesia. Tidak ada resiko toksisitas yang membutuhkan pemantauan lab, tetapi ada laporan bahwa obat ini sedikit meningkatkan resiko infeksi. Untuk itu, pasien yang sedang infeksi sebaiknya tidak menggunakan obat ini. Berikut ini adalah keterangan singkat tentang agen biologis tersebut.

  1. Etanercept adalah suatu protein yang terdiri dari reseptor TNF (tumor necrosis factor) yang berikatan dengan antibodi IgG. Obat ini akan mengikat TNF sehingga secara biologis menjadi inaktif dan tidak bisa berikatan dengan reseptornya. Seperti diketahui, TNF adalah salah satu sitokin yang terlibat dalam patogenesis AR.
  2. Infliximab merupakan anti TNF, ia juga akan mengikat TNF sehingga tidak bis aberikatan dengan reseptornya.
  3. Adalimumab juga merupakan antibodi terhadap TNF.
  4. Anakinra adalah antagonsi reseptor inteleukin-1 (IL-1). Diketahui bahwa IL-1 sangat terlibat dalam patogenesis AR. Obat ini akan mengikat reseptor IL-1, sehingga mencegah IL-1 untuk berikatan dengan reseptornya.

 2. Terapi untuk osteoartritis (OA)

            Tujuan utama terapi OA adalah untuk mengurangi nyeri dan gejala lain, dan meningkatkan fungsinya. Terapi non-farmakologi merupakan dasar dari penatalaksanaan OA, meliputi: edukasi pada pasien, memperkuat dan memperbanyak latihan gerakan, penggunaan alat bantu (jika perlu), perlindungan terhadap sendi, dan penurunan berat badan jika dibutuhkan. Sedangkan terapi farmakologi biasanya diawali dengan pemberian analgesik non-opiat seperti parasetamol, diikuti dengan penggunaan NSAID, atau inhibitor selektif COX-2, dan analgesik topikal. Jika terapi ini kurang efektif, penggunaan injeksi glukokortikoid atau asam hialuronat secara intra-artikular serta penggunaan analgesik opiat dapat membantu.

            a. Terapi non-farmakologi

Terapi nonfarmakologi untuk OA meliputi : diet, terapi fisik, dan pembedahan. Pengaturan diet diperlukan untuk mencegah kelebihan berat badan yang seringkali menjadi penyebab memburuknya nyeri sendi, terutama pada sendi-sendi yang harus menopang berat badan. Terapi fisik bisa dilakukan dengan berendam pada air hangat, atau alat penghangat lain, untuk mengurangi nyeri dan kaku pada sendi. Selain itu juga dapat dilakukan program-program latihan untuk melatih fungsi persendian. Jika terapi konservatif tidak efektif, maka pembedahan bisa direkomendasikan.

b. Terapi farmakologi

            Target utama terapi OA adalah menghilangkan atau mengurangi nyeri. Terapi ini umumnya dilakukan jangka panjang, untuk itu perlu dipilih terapi yang cukup aman digunakan dalam jangka panjang. Beberapa obat yang digunakan dalam OA umumnya merupakan golongan analgetik dan NSAID. Selain itu, ada terapi topikal yang dapat digunakan bersama-sama dengan terapi oral dengan analgesik atau NSAID, misalnya krim capsaicin.

            Saat ini sedang dikembangkan pula penggunaan glukosamin dan kondroitin sebagai terapi, karena dapat menstimulasi sintesis proteoglikan dan juga dilaporkan memiliki efek analgesik dibandingkan dengan plasebo. Sebagai pilihan pada terapi yang tidak responsif, dapat diberikan injeksi hialuronat secara intra artikular. Obat ini bisa menggantikan cairan sinovial dan mengurangi gejala.

 

3. Terapi untuk gout

Tujuan terapi gout adalah untuk menghentikan serangan akut gout, mencegah kekambuhan serangan gout, dan mencegah komplikasi yang terkait dengan meningkatnya deposisi kristal urat secara kronis pada jaringan. Selain itu, pasien harus diingatkan untuk mengurangi makanan-makanan yang mengandung purin (daging, jeroan, dll).

Untuk mengatasi serangan artritis gout, obat-obat NSAID dan colchicine umumnya cukup efektif.  Masalah utama penggunaan obat-obat tersebut adalah gangguan gastrointestinal. Colchicine merupakan pilihan jika terjadi kontraindikasi terhadap NSAID. Untuk menghindari gangguan GIT, dapat dilakukan pemberian secara intravena. Colchicine dikontraindikasikan bagi pasien leukopenia, gangguan ginjal yang berat (klirens kreatinin < 10 mL/min), atau ada kombinasi gangguan ginjal dan liver.

Untuk pasien yang tidak dapat mentoleransi colchicine dan NSAID, dapat digunakan inhibitor selektif COX-2 seperti celecoxib, rofecoxib atau valdecoxib. Sebagai pilhan akhir jika pasien resisten terhadap pengobatan di atas, dapat digunakan kortikosteroid.

 Untuk mencegah dan mengatasi nefrolitiasis (batu ginjal), dapat dilakukan dengan hidrasi (minum banyak-banyak) agar volume urin mencapai 2-3 L/hari, pembasaan urin, dan menghindari makanan mengandung purin. Pembasaan urin dapat dilakukan dengan pemberian larutan sodium bikarbonat. Jika pasien kontraindikasi terhadap garam Na, dapat diganti dengan Kalium sitrat.  Selain itu, dapat diberikan acetazolamid, suatu inhibitor karbonat anhidrase, untuk alkalinisasi urin.

Terapi utama untuk litiasis asam urat yang kambuhan adalah alopurinol. Obat ini efektif mengurangi kadar asam urat pada serum maupun urin, sehingga mencegah pembentukan kristal asam urat. Setelah serangan akut yang pertama atau pengeluaran batu ginjal yang pertama, perlu dilakukan terapi profilaksis untuk pencegahan kekambuhan. Terapi profilaksis dapat dilakukan dengan pemberian colchicin atau allopurinol.

Demikianlah terapi untuk gangguan artritis yang umum dijumpai, yaitu rematik artritis, osteoartritis, dan gout. Semoga bermanfaat.

 

(tulisan ini pernah penulis sampaikan pada Seminar nasional yang diselenggarakan oleh ISFI Kab Banyumas di Purwokerto, September 2005)

About these ads

Aksi

Information

2 tanggapan

3 05 2010
Yus

Langsung nanya aja nih, kebetulan artikelnya pas dengan kondisi saya. Sudah beberapa minggu di sekitar jari jempol kaki khususnya kaki kiri, saya merasakan sakit apalagi kalau ditekuk atau terantuk benda keras. Ada sedikit benjolan dan agak bengkak. Dua minggu lalu saya ke dokter dan divonis kena asam urat. Padahal hasil tes lab, nilai asam urat masih di bawah batas normal yaitu 5. Ada teman bilang itu adalah hasil tes darah yang beredar bukan yang yang ada di sekitar jempol. Mohon penjelasannya, sekalian juga oleh dokter diminta minum (maaf sebut merek) Allopurinol. Bagaimana efek obat tersebut karena harus diminum setiap hari selama 1 bulan. Makasih atas penjelasannya.

jawab:
Mungkin saja memang ada kenaikan asam urat di kaki, walaupun secara umum asam urat yang beredar dalam darah belum mencapai di atas normal. Alopurinol bekerja menghambat pembentukan asam urat. Beberapa orang mungkin ada yang sensitif, misalnya jadi gatal-gatal sebagai efek samping. Jika dipakai pada dosis terapinya, saya kira tidak apa-apa, walaupun dipakai selama sebulan. coba nanti dirasakan, ada perbaikan tidak. Semoga cepat sembuh.

19 12 2009
prasabri

Terima kasih Bu….

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s




Ikuti

Get every new post delivered to your Inbox.

Bergabunglah dengan 376 pengikut lainnya.

%d bloggers like this: